• 設(shè)為首頁 | 加入收藏   
    網(wǎng)站首頁 走進(jìn)伊仕 新聞中心 產(chǎn)品與服務(wù) 人力資源 研究院 企業(yè)文化 招商中心 聯(lián)系我們 English
    新聞中心
    伊仕新聞
    行業(yè)看點(diǎn)
     
    行業(yè)看點(diǎn)
    全國醫(yī)院檢查升級!這些耗材數(shù)據(jù)被嚴(yán)查

    伴隨著智能監(jiān)管子系統(tǒng)逐步落地以及“兩庫”體系的正式應(yīng)用,針對醫(yī)保基金的全流程監(jiān)管框架得以順利搭建,未來能夠依托大數(shù)據(jù)總結(jié)欺詐騙保行為規(guī)律,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的監(jiān)管。


    01

    全流程監(jiān)控

    覆蓋全國9成以上地區(qū)

    近日,國家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了《對十四屆全國人大一次會議第6291號建議的答復(fù)》(簡稱《答復(fù)》),對“利用人工智能技術(shù)促進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作高質(zhì)量發(fā)展的建議”做出答復(fù)。


    《答復(fù)》中指出,國家醫(yī)保局在總結(jié)試點(diǎn)工作的成效和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,推動全國各地醫(yī)保部門依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng),推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作,通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。
    智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國32個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保部門上線運(yùn)行,覆蓋全國9成以上的統(tǒng)籌地區(qū)。2022年,全國各級醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。
    在今年6月份的國新辦吹風(fēng)會上,國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝明確指出,在2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū),對全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核,初步實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”,結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。
    一位三甲醫(yī)院物價組的工作人員表示,以往的醫(yī)?;鸨O(jiān)管主要集中在“事后懲罰”,難以起到常態(tài)化震懾作用。且受制于“技術(shù)限制“與“規(guī)則不統(tǒng)一”等問題影響,在實(shí)時監(jiān)控方面比較薄弱,從而難以對醫(yī)?;饘?shí)行有效率的監(jiān)管。
    據(jù)國家醫(yī)保局消息,8月23日,國家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節(jié)市召開,這標(biāo)志著2023年全國醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動。
    根據(jù)今年5月1日開始正式實(shí)施的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》,醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的可啟動飛行檢查。
    通過這種“現(xiàn)場”與“非現(xiàn)場”有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式,能夠有效的震懾醫(yī)療機(jī)構(gòu)等被檢查對象,且能夠形成長效機(jī)制,更全面地維護(hù)醫(yī)?;鸢踩?/span>

    02

    “兩庫”框架體系建成

    每一筆結(jié)算都要智能審核

    《答復(fù)》中提到,智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫 (以下簡稱“兩庫”)是智能審核和監(jiān)控的工作核心,其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。具體到現(xiàn)實(shí)工作中,像“自動攔截“明確違規(guī)”等功能,均需要知識庫和規(guī)則庫作為判斷的依據(jù)。
    兩庫中,知識庫包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫(yī)療類(21條),共包括79條規(guī)則。
    具體到醫(yī)用耗材方面,規(guī)則涉及“耗材限新生兒使用”、“耗材限兒童使用”、“耗材超限定報(bào)銷總額”這三方面。
    國家醫(yī)保局在《答復(fù)》中指出,智能監(jiān)管子系統(tǒng)通過規(guī)則的運(yùn)行來規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為,對醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實(shí)時提醒,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策,依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù),確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用,保護(hù)參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。

    今年6月份的國新辦吹風(fēng)會上,國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文曾就“兩庫”體系在日常工作中的應(yīng)用進(jìn)行了講解。

    比如兒童用的藥,只能給兒童開,假如開給成人,系統(tǒng)就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗(yàn),發(fā)現(xiàn)違背這一邏輯,就會對這一現(xiàn)象自動發(fā)出預(yù)警。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進(jìn)行審核,發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、查出問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過智能監(jiān)控,對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動提醒和攔截,對可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時提醒。
    在醫(yī)?;鸬膶徍伺c監(jiān)控方面,“智能”的效率遠(yuǎn)超人力,以往那些視為“隱蔽”的違規(guī)行為將無處遁形,這對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)都產(chǎn)生更強(qiáng)的約束作用。

    03

    排名靠前耗材

    被重點(diǎn)監(jiān)控


    《答復(fù)》中指出,2022年開始,依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū),研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型,并會同公安部開展數(shù)據(jù)研判,共發(fā)現(xiàn)涉案線索2000余條,部門協(xié)同積極推進(jìn)逐條落地核查、立案偵辦,取得了初步成效。
    2023年,國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力,開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn),通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用,推動建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型,逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式,推進(jìn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管能力提升。

    在醫(yī)?;鹬悄鼙O(jiān)管中,大數(shù)據(jù)是其重要的技術(shù)支撐。例如:《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》明確提出,要聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù),對2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測,對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等,也要予以重點(diǎn)關(guān)注,分析其中可能存在的欺詐騙保行為,并予以嚴(yán)厲打擊。


    2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材:

    在醫(yī)保飛檢中,大數(shù)據(jù)也將起到重要的助力作用。本次醫(yī)保基金飛檢聚焦在醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等領(lǐng)域,均包含冗雜繁多的資料信息,單憑人力難以進(jìn)行高效精準(zhǔn)的審查監(jiān)管。而在大數(shù)據(jù)技術(shù)的助力下,以往那些隱蔽的、難以被發(fā)現(xiàn)的問題都將無所遁形。
    國家醫(yī)保局在《回復(fù)》中指出,下一步將研究出臺《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》,推動智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū),對全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核,實(shí)現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”,構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全流程監(jiān)督管理的基金安全防線。
    隨著醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面落地,未來的醫(yī)療監(jiān)管將呈現(xiàn)出全新態(tài)勢,市場環(huán)境也將得以凈化。

    2023-9-5
    公司旗下網(wǎng)站
    伊仕生物家庭自檢網(wǎng)
    北京科衛(wèi)臨床診斷試劑有限公司
    伊仕生物臨床檢驗(yàn)網(wǎng)
    伊仕生物毒檢網(wǎng)
    伊仕生物外貿(mào)網(wǎng)
    北京納捷診斷試劑有限公司
    無錫市歐普蘭科技有限公司
     
    友情鏈接
    中國體外診斷網(wǎng)
    中國禁毒網(wǎng)
    Copyright © 2014 南通伊仕生物技術(shù)股份有限公司 蘇ICP備16031803號-2 蘇公網(wǎng)安備32060102320889號  服務(wù)熱線:400-0051-369  技術(shù)支持:HUOSU
    51Aspx
     
    在線咨詢 客戶服務(wù)

    掃一掃關(guān)注我們
     
    400咨詢電話
    只收市話費(fèi)


    国产人人干人人爽,无码视频免费一区二三区,老熟妇视频在线观看免费,少妇把腿扒开我添69式 中文字幕有码在线